邱仁宗：解决器官供求失衡还需跨越诸多观念障碍

医务人员在抚慰器官**的家属。CFP供图

在前不久由梵蒂冈教皇科学院举行的“反对器官贩卖全球峰会”上，中国人体器官捐献与移植委员会主任委员黄洁夫作为中方代表，发言介绍了我国器官移植及捐献的情况，赢得了世界的尊重。自2014年我国宣布停止死囚器官的使用以来，公民自愿捐献成为器官移植的唯1合法来源。据统计，我国2016年完成公民去世后器官捐献4080例，较2015年提高近50%，但相比全国年均约30万脏器衰竭患者的器官移植需求还有很大差距。那末，在现实条件下，可供移植器官供求严重失衡问题如何求解？公民器官捐献有哪些伦理学考量？我国著名生命伦理学家邱仁宗针对这些问题为本版撰写了深度解析文章，旨在增进我国医学家、伦理学家和行政管理人员进1步的思考和讨论。——编者

在我国，每一年估计有1万~3万人因可供移植的器官供求失衡而死亡，这应当被看做1个公共卫生问题。而解决可供移植器官供求失衡，寻觅可供移植的器官，责任不在医疗机构、家庭和个人，而是应由国家来承当。这意味着行政机构和立法机构有责任来解决这1公共卫生问题。

在文明国家的器官移植系统中，建立1个优良的可供移植的器官库，这对利用器官移植技术挽救数10万乃至百万人的生命而言是提供了1个非常关键的公共品。提供公共品者不是为了营利，而是为了改良全部社会成员的健康、安全、生活质量和福祉。政府和立法机构，和社会所有成员都有责任来建立和保护这类公共品，这是我们不可推辞的道德律令。解决可供移植器官供求失衡问题，需要在全社会提倡死后器官捐献，这在伦理学上也是可以得到辩解的。

器官移植技术有较高的本钱效果比，应纳入基本医疗

器官移植技术是现代医学的重要成绩。目前，器官移植的成功率已到达80%~90%。而且捐赠1次器官有可能挽救8个人的生命。器官移植技术有较高的本钱-效果比，应纳入基本医疗。与1切还原为货币的本钱-效益方法不同，本钱-效果比中的效果是指因干预措施而致的健康受益，例如按质量调剂的生命年，即指干预后病人能够过量少年质量较好的生活。

本钱-效果比是卫生资源配置中1种比较有效而合乎伦理的方法。以肾器官移植为例，其本钱-效果比要比肾透析好很多。肾透析存在医治难度大、肾脏逐步萎缩且不可逆、透析后并发症较多且生活质量变差、费用高等缺点。据估计，我国肾透析费用每一年每一个病人约为6万~10万人民币。而肾移植后的生活质量1般比较好，移植费用约为50万，以后每一年3万~6万左右，费用较肾透析要低。依照英国的统计，平均每一个病人每一年肾透析费用为3万英镑，全部肾透析病人费用占英国NHS预算的3%。而每一个病人每次肾移植费用为1.7万英镑，按肾移植中位数存活率计，10年总费用为24.1万英镑，每一年2.41万英镑。2008年~2009年两年间，英国的器官移植为其NHS每一年节俭了450万英镑。而移植肾脏者的生活质量比肾透析好很多，因此其本钱-效果比，较之肾透析高很多。

从患者受益和公平可及的视角而言，将器官移植干预措施纳入基本医疗范围以内完全是可以得到伦理学辩解的：器官移植这1成熟而有效的技术不再是富人享有的专利品，从而增进了社会的公正。从本钱-效果比和经济学视角，这类纳入也完全是可行的，而且会节俭稀有的卫生资源。

这类纳入可能会产生两个后果：其1，可能增加器官移植的需求，从而扩大需求与供给之间的差距；其2，如果让社会所有成员都能享有器官移植技术的成果，那末依照权利与义务相平衡的原则，所有社会成员都应当斟酌能为建立和保护可供移植的器官库做些甚么。

可选择谢绝的推定同意制度，实际是知情同意的1种情势

与在临床研究或临床实验情境下，对受试者实行严格的知情同意情势不同的是，器官捐献中实行的是推定同意制度。推定同意制度是指，如果1位潜伏的**未表示谢绝捐赠，则被推定为或认定为同意捐赠。可选择谢绝的推定同意制度意味着即便潜伏的**之前1直未表示谢绝，但他可以在活着的任什么时候候表示谢绝捐赠。

这类可选择谢绝的推定同意制度实际上是知情同意的1种情势，在临床和公共卫生实践中广泛存在。例如，我们去医院看病，医生要用听诊器进行检查，我们没有谢绝，这就是“推定同意”。这类知情同意情势之所以应被接受，是由于：其1，这类检查风险非常小；其2，医生临床工作繁忙，不可能实行繁琐且无必要的书面签字情势。但患者在被推定同意时，也能够选择谢绝。例如，女患者在接受妇科检查时，可以谢绝让男医生进行检查，而要求女医生做检查。在扩大艾滋病检测时也有类似的情况：如果所有潜伏艾滋病阳性者都能接受检测，并在确诊后立即接受医治，艾滋病这个公共卫生问题可以得到有效解决。这类检测实行的也是推定同意原则，缘由在于：艾滋病检测风险非常小，只要检测机构采取妥善措施避免检测者的信息被泄漏；患者本人如未表示谢绝就推定他同意检测。这是公共卫生情境下知情同意的1种情势。采取这两种知情同意情势，需要在不同的情境下找到二者之间的平衡点：1方面有益于诊断、医治和预防；另外一方面要尊重病人或公民的自主权。

那末，在器官捐献的情境下，这个平衡点在哪里呢？我认为，在有关器官捐献的讨论中，有两种观点是不适合的：1种是过分强调个人自由选择，乃至容忍个人可以买卖器官。这样做的结果常常是既不能使患者受益，又不能真正实现**的自决权利。另外一种是过分强调要求实行那种在临床研究情境下严格的知情同意情势。倘若这样，则会抑制器官捐赠。

对器官捐献采取可选择谢绝的推定同意制度，可用以下的伦理学论证给予支持：1、从风险-受益比来看，捐赠器官对死后的**来讲，几近没有风险，而对他人和社会的好处则非常大；2、从尊重人的自主性来看，这类推定同意制度1般都必须通过相干的法律法规，在实行进程中个体随时可做出谢绝捐赠的决定；3、这类捐赠行动也体现了社会互助团结的共济原则——每一个人都多是器官接受者，也多是器官**，因此体现了互惠性和利他性；4、这样做使得每一个人都有机会为建立和保护可供移植器官库这1公共品作贡献，实行公民的义务，而不做“免费搭车”者。

目前在世界上实行可选择谢绝的推定同意制度的国家和地区愈来愈多，例如奥地利、比利时、捷克、芬兰、法国、挪威、波兰、瑞典、新加坡，和英国的威尔士。在威尔士，83.4%的医生和病人都接受这类可选择谢绝的推定同意制度。这大大和缓了移植器官供求失衡的紧张情况。

在我国，实行可选择谢绝的推定同意制度在伦理学上是完全可以得到辩解的。这类制度也可适用于捐赠血液救人性命、同意尸体解剖、捐赠遗体供医学教学等。

需要指出的是，在解决可供移植器官失衡的努力当中，除增加器官供应、扩大器官库外，还要努力减少需求，即减少器官衰竭的产生数，加强对致使产生器官衰竭的危险因素的控制。其中，最重要的是减少和避免社会成员对尼古丁和酒精的成瘾，由于这些精神活性成瘾物资除对神经系统有伤害外，还伤害血汗管、呼吸、消化、生殖系统，并可能致使各种器官衰竭。控制吸烟和饮酒，创造年轻人不容易吸烟、饮酒和成瘾者容易戒除的环境，是属于公共卫生范畴的工作。这不但是国家卫生计生委的工作，各级立法机构和政府也应担当起主要责任，例如制止在电视上播放烈酒广告，限制纸烟和烈酒的可及性和可得性，增加对纸烟和烈酒的税收等等。

关于器官捐献伦理问题的回应

我们的身体不完全是“我们的”

1.器官是商品或个人财产，还是可赠予他人和社会的生命礼物？

答：1个客体要成为商品应具有3个特点：可出售、抵押、放弃或损坏；可在市场上买卖交换；可根据共同的尺度将客体的价值分等级。虽然我们的器官可转让，但不能在市场交换，也没共同的货币尺度可通约，也没法给定价，所以器官不能被看作商品。而且，我们也不能像具有物资、财产1样具有自己的器官。由于当1个客体被视为某人的财产时，这个人就具有对之使用、处理、出售、抵押等权利，和传给继承人或后嗣的权利，还可因处理债务或破产而被拍卖的权利等。我们对待自己的器官明显没有这些权利。而且我们的身体不完全是“我们的”，我们与他人处于相互依赖、相互联系当中。我们依赖生活环境，与之互动，从这类关系中取得生命，直到死亡。因此，当我们离开这个世界时，我们的器官应当也能够被看做赠予他人和社会的礼物，这也使我们的生命在他人体内延续下去。

2.家庭的意愿可超出**的意愿吗？

答：不能。若是**谢绝，家庭其他任何成员不能否定**的决定；一样，**未表示谢绝，家庭其他任何成员也不能代他或她表示谢绝。家庭成员的意愿也不能超出法律，如果通过可选择谢绝的推定同意制度的法律法规，家庭必须遵照，不能违背。家庭有遵照当事人意愿和法律法规的义务。

3.对**家庭进行嘉奖是不是违背无偿原则？

答：我国已在实行器官捐献调和员制度，这是许多国家行之有效的增进捐赠的办法。比较引发争议的是嘉奖**家庭的做法。有人认为对**家庭进行货币嘉奖，相当是1种**买卖。我认为，货币嘉奖与**买卖不同：其1，性质不同。货币嘉奖是对器官捐赠行动的鼓励，是产生在器官**捐赠器官以后，是1种事后行动。**买卖遵守的是商品市场中的“等价交换”、“1手交钱、1手交货”等原则。其2，目的不同。货币嘉奖的目的在于给作为家庭成员**利他行动的回报，希望能增进更多的人捐赠尸体器官。而器官买卖的则完全是以营利为目的，将人体器官视为赚钱的工具。其3，体现的价值观也不相同。货币嘉奖体现的是互助、共济的价值观，这是人类社会共同发展的基础。**买卖则是将人的器官视为商品，是对人类内在价值的藐视，也是对人类尊严的侵害。

我国的科学奖，世界上的诺贝尔奖，都是对科学家贡献的事后嘉奖，而嘉奖采取货币的情势，难道这样就是将科学研究当作**买卖吗？明显不是。

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