难降药价之高， “两票制”何时换汤又换药

“我要爆料!‘两票制’改革后，本来要倒闭的小医药商业公司‘换皮’成药厂部门，倒票、偷税漏税、给医生回扣样样不落，在‘两票制’实行的地区，1盒本钱才3块的治胃病的药竟然还能卖到30多块，‘两票制’还是养富了那些医药代表，这让老百姓吃多大亏啊!”6月下旬,《经济》记者初次接到爆料人的电话。爆料人宣称，他有1家小范围的药品商业公司，如今在“两票制”的改革下，寸步难行。可同时，很多同行却靠着各种各样的“关系”，照旧做得风生水起。

记者为考证爆料人所说是不是属实，在全面推行“两票制”的福建省选取多家直销药房和医院进行调查，发现大部份药品的价格的确没有下降，药品在不同医院的使用情况也暂无改变。“两票制”改革仿佛只是听起来很好。

尽人皆知，1个行业的暗箱操作影响着行业的命根子和效力，医药行业特别如此。看病难、买药贵的呼声给医院贴上了厚厚的标签，“两票制”的到来真的难以改变乾坤吗?对此，《经济》记者展开了深入调查。

多票制下的利益王国

“两票制”的出台完全针对现在社会上盛行的多票制，那多票制和“两票制”又有甚么差别?

记者了解到，目前在医药行业，药品从药厂生产出来，1直到销售环节，中间需要开各种各样的流通发票。目前市场上盛行多票制，是指药品需经过量层经销商后才能卖到医院，而“两票”，顾名思义，通常指的是药品从药厂卖到1级经销商开1次发票，经销商卖到医院再开1次发票，所以“两票制”是药品过票的理想模式，用“两票”替换目前常见的7票、8票，减少流通环节的层层剥削，这是下降药价的措施之1。

2017年1月，国务院医改办就会同国家卫生计生委等8部门联合下发通知，鼓励综合医改试点省(区市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，同时鼓励其他地区履行“两票制”，以期进1步下降药品虚高价格，减轻大众用药负担。

《经济》记者联系到了从事医药销售多年的北京科园信海医药经营有限公司业务经理郑强。据郑强流露，医药销售范畴很大，进程也很复杂，药品种类不1，每种药品从药厂生产出来后都会由全国总代理进行销售，全国总代理作为1级经销商，会通过医药商业公司，低价分销给各省(区市)的2级代理，然后2级代理再通过医药商业公司推行至各区市的3级代理，然后再经医药代表推销进医院。每个环节，就要开1次票，每开1次票医药商业公司就要收取药品价格的4%⑻%的配送费，也叫管理费，只有医药商业公司有开票的资历。

由此来看，进入医院的价格已经是扣除所有中间利润后的最后定价。郑强说，药品之所以要经过这么多分销商，1是由于中国地域辽阔，各地医院众多，要想做大市场就需要层层分销，离不开医药代表这个中间人;2是由于各地医院没有精力对上万种药品逐一调研，也需要医药代表的推荐意见才会使用。

在利润方面，郑强流露，每种药品在药厂生产出来后，1级经销商以最低的价格买断，然后向各省(区市)分销商兜售。流向医院的药品背后的利润则由医药公司、医药代表、医生按不同比例分成。例如，药厂生产1种药品出厂价为5元，全国总代理以6元的价格通过商业公司卖给省(区市)代理。医药代表要想在本省(区市)推销此药，就要在本省(区市)药品招标定价时预留最少5倍的利润空间，也就是以36元的竞标价格卖给医院，其中，有17%是药品增值税要上交国家，医生抽取20%⑶0%的利润，然后再交付商业公司4%⑻%的配送费，去除本钱，剩下的就是医药代表所得。以此来看，只要医生卖出1盒该药，医药代表就可以从中赚取近30%的利润。

《经济》记者电话联系了上药凯仑(杭州)医药股分有限公司，接听电话的工作人员流露，根据药品不同的种别，不管本钱多少，医药代表确切都要抬高比出厂价高几倍的价格，才能够在缴纳税款和给医院“推荐费”后有益可图。“这也是全国这么多医药代表存在的主要缘由。”该工作人员说。

“两票制”是不是对药品上缴税收有影响?在多票制的情况下，每过1个环节，开1次票，都要给国家上缴差价的17%，“两票制”后是不是会减少缴费的频次?该工作人员说，虽然缴费频次有所减少，但是“两票制”对药品终究定价影响不大，所以虽然只开两次票，但和之前缴纳的税款并没有差别。

“两票制”难降药价之高

如今医药改革大刀阔斧地进行，医院在新**之下，卖药实行零差价，从售卖角度来看，杜绝了医生“卖药拿回扣”的可能，但是即使实行了零差价**，药品的价格相对之前还是没有太大的改观，缘由就出在了定价上。

《经济》记者随机选取了5个试点省分的近20家药房，调查实行“两票制”后，普药价格是不是下降，其中17家药房均表示大部份药品无明显降价，另外3家则表示部份药品的价格正在调剂，预计会比之前有所下降。

记者发现，“两票制”和多票制的差别仅仅在于医药商业公司和医药代表抽几次成，但是不会由于分销次数多就使药价高得离谱。

爆料人告知记者，全国药品定价是由国家发改委统1制定，在制定进程中，会参考厂家、商业公司和专家的意见，在这个进程中，商业公司起到了关键作用，在定价进程中会千方百计把药品定价抬高，同时把医药代表的利润和给医生的回扣统统预算进去。正是有抽成这个进程，才给药品定价预留出1定的利润空间，本钱极低的药品摇身1变成了高价药品。

同时，记者也阅读了国家发改委颁发的关于药品定价的相干文件，发现早在2015年，国家发改委就会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等部门联合发文，取消绝大部份药品政府定价，发挥医保控费作用，对医保基金支付的药品，其实际交易价格主要由市场竞争构成。

但是记者发现，在北京，医院药品早已实行政府招标采购，最初是希望在现行药品集中招标采购的机制下，招采价格会体现“社会行情”的尺度，药品价格和质量会在商谈的进程中，到达1个平衡点，可是现实并不是如此，这类定价体制在1定程度上反而让部份“医药代表”钻了利用市场哄抬价格的空子。

“没甚么利润的药，医药代表不会向医院和药房推荐。”省恒爱大药房连锁有限公司副经理王怀伟告知《经济》记者。

医药商业公司进退两难

在药品流转和定价进程中，医药代表起了很多作用。而医药商业公司作为医药代表过票的中间机构，也在过票的进程中坐享渔翁之利。

“‘两票制’的实行实际上是在打击小型的医药商业公司，力图把这个环节精简掉，但是目前来看，小型商业公司还是能有办法正常运行。”爆料人对《经济》记者说。据他说，在“两票制”**下，大型医药商业公司并没有遭到多少冲击，影响较大的是来回倒票谋取利益的小型商业公司，可是目前小型商业公司总能钻**的空子，照旧运行得风生水起。“1方面，小型商业公司会投奔诸多药厂，摇身1变以药厂1个部门的情势进行倒票从而赚取配送费，但这类小型商业公司常常也存在逃票的现象，就是本来需要缴纳差价17%的税收，1旦在和当地税务局有‘特殊渠道’以后，就会只缴纳12%，剩下的5%纳入他们自己的腰包;另外一方面，面对巨额票务，小型公司由于没有能力开具数额较大的发票，就会想尽1切办法和当地地税部门和国税部门获得‘联系’，购买足足数额的发票，这个行动无疑是背法的。”

天津中新药业负责人李志广告知《经济》记者，商业公司挂靠在药厂、成为1个部门的情况10分普遍，这几近是目前医药行业的1个普遍现象，不但医药商业公司有此需求，药厂由于没有精力和途径向医院推销药品，也需要医药商业公司的助力。在这类情况下，1个商业公司可能会挂靠多家制药厂。

早在“两票制”正式推出前进行试点之初，部份医药商业公司就“闹起了情绪”。2016年上海市卫计委就收到了1封名为《29家商业企业“关于在公立医疗机构药品采购中推行GPO工作的建议”》的公然信，公然信题名的署名位置上写着上海市29家医药商业企业，这些企业以上海本地的区县流通企业占多数。公然信名为建议，实则反对。其中有1条内容备受争议：“规定中标商业企业是唯1指定配送单位，直接与医疗单位产生票据、资金、供应链本钱分摊;在配送能力不足的条件下可拜托指定其他物流企业进行转配送。”这就意味着上海几近所有的市场份额都会被中标的两家大型医药商业龙头拿走。

对此，中国医药协会会长郭云沛对《经济》记者表示，“两票制”的推行触及蛋糕重新分配，都是切身利益，而现在国家对“两票制”的具体内涵和实行细则都还没有明确，地方在履行中就会出现很多矛盾。

但同时郭云沛也表示，“两票制”的目标不应当是让中小型医药商业公司全部消失。“‘两票制’会让1些既不掌握上游生产企业资源，也没有下游销售渠道和终真个小型商业公司灭亡，这对全部医药行业来讲，是利大于弊的。”

医院、药厂有“苦”难言

纵然很多医药商业公司的“换皮现象”已不是行业秘密，但上游药厂和下游医院，对医药商业公司的态度却也是两层皮，表面上言辞谢绝，实际上很难切断联系。

在北京市西城区宣武医院急诊大楼的门口，记者发现了“谢绝医药代表进入医院”的横幅。记者找到了1名刘姓主任大夫，面对记者的发问，虽否认有医药代表找到过她，但她对记者说，医药代表进医院推销药品目前还是普遍现象，“不管实行几票制，都与医院的关系不大，医院用药都是从正规渠道取得”。

但1名大型药企的负责人告知《经济》记者，现在虽然实行零差价，但对公立医院的补偿没跟上，医生的待遇很低，所以很多医生已将药品回扣视为必要收入之1，回扣也愈来愈高。

虽然刘姓主任大夫对记者说医院用药与几票制并没有关系，但问题在于，没有了回扣，医生以甚么标准判断该用谁家的药?没“关系”的普通药品还销售得出去吗?

这也是部份药品企业反对强迫推行“两票制”最主要的耽忧。虽然政府推行“两票制”旨在遏制1些商业公司肆意转票，但政府却管不住医生开甚么处方。

郑强也表示，这么多年，国家其实不是没看到医药领域的回扣现象，之所以没有在机制上采取措施，还是担心药品的对症使用问题。“在推行‘两票制’压抑回扣以后，政府更有责任研究出切实可行、有效的办法，建立起药厂和医院之间的沟通机制。”

李志广也表示，如果在同等公平公正的条件下，药厂其实不希望有商业公司和医药代表这类中介出现，药品的使用情况也其实不应当由医药代表和商业公司这类非专业人士推荐，而是需要厂家、专家和临床视察，用数据证明药效，再选择用药。

对此，天津金虹成功药业有限公司总经理谷庆升在接受《经济》记者采访时表示，目前药厂要想进入医院还得依托不同的商业公司，由于商业公司有着大大小小的“关系网”，不经过商业公司的运作，普通药厂生产出来的药根本没有途径进入医院。

那末在“两票制”实行下，是不是有医院直接向药企采购药品的情况?谷庆升表示，比例10分小，他认为“两票制”的实行是在考验商业公司的能力，如果大型商业公司有能力配送至各地的各家医院，那“两票制”的实行也就瓜熟蒂落，可目前的现状是没有任何1家商业公司的业务，能够扩充到如此大的范围，再加上很多医院也对商业公司有指定名单，所以就目前看，商业公司不管范围大小，都有存在的必要。

但他也对记者说，很多情况下，医院不会主动到药厂采购药品，“这样1来，医生也得不到任何好处”。不过他也强调，像同仁堂这样的老字号药厂除外。

下降药价需靠市场调理

为了调查业内专家对“两票制”看法，记者联系了首都医科大学卫生管理与教育学院，该院办公室工作人员在得知记者来意后，请示该院院长后终究谢绝了记者的采访。

中国医药商业协会副会长武滨也告知《经济》记者，由于“两票制”还在早期阶段，出现问题是不可避免的，对其他，其实不愿多谈。

中国医药协会副会长高瞻告知《经济》记者，“两票制”1旦全面推动后，层层倒票现象应当会逐步消失，只不过在试点地区，很多小商业公司用了1些手段，换了1种销售途径，但依法取消只是时间上的问题，“1下子封掉也不行，目前在部份省分已开始有企业反应‘两票制’出现的问题，现在药监局和商务部都了解这样的情况，正在想应对措施”。

而对与老百姓密切相干的药价问题，高瞻认为包括“两票制”在内的医药**都是在短时间内会下降药价，但从长远来看，这样的**尚不足以完全解决药价高昂的问题。“下降药价还得靠市场调理，良好的市场竞争机制能够起到1定的规范作用。另外，利用‘互联网+’，把医药福利通过电商和网络平台直接面向社会公众，从目前来看，是1种新的解决方式。”

记者也发现，目前医药电商发展速度确切很快，普通药店也开通了网购服务，在下降药价方面，除平常促销外，也出现了很多医药APP提供不同范畴的医药福利。高瞻说，他们提供直接去药厂拿药的服务，大大下降了本钱，在国外已是普遍现象。

“‘两票制’的落脚点始终是为人民服务，1切阻碍好**推动的问题，都会逐步显现，然后再灭亡。”高瞻说。

(作者：谭冉 原标题：医药两票制什么时候换汤又换药？)

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