全部取消药品加成后 公立医院靠什么“过日子”

此轮医改要让病人接受挂号费从8元涨到60元，手术费用从原来的几千元涨到近万元，这是当前公立医院院长普遍担心的问题。也就是说，医疗服务价格的上涨，能否真正补上“药品加成”的缺口?看病价钱上去了，患者是不是还会前来就诊?分级诊疗后，大医院的患者是不是会大幅减少?

在4月11日国家发改委召开的医疗服务价格改革工作座谈会上，国家发改委副主任胡祖才要求，各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行零差率销售。

这是自2009年我国公立医院改革以来的1个里程碑。但同时，这同样成为众多公立医院的1道关口——取消药品加成，医院靠甚么“过日子”?

对此，国家给公立医院开出的“药方”是——调剂医疗服务价格，以补偿取消药品加成致使的医院收入降落。记者了解到，在美国等发达国家，没有药品加成的情况下，医院和医生照样过得很好，1个重要的缘由是，医疗服务价格“足够高”，比如，叫1辆救护车大约要付1000美元，医治小儿脱臼200美元，接种狂犬病疫苗1800美元等(不同地区，收费不同)。

但在我国，此轮医改要让病人接受挂号费从8元涨到60元，手术费用从原来的几千元涨到近万元，这是当前公立医院院长普遍担心的问题。也就是说，医疗服务价格的上涨，能否真正补上“药品加成”的缺口?看病价钱上去了，患者是不是还会前来就诊?分级诊疗后，大医院的患者是不是会大幅减少?

日前，由中欧卫生管理与政策中心主办的卫生政策上海圆桌会议上，来自北京、上海、深圳、南京、青岛等地区的大医院院长们，就公立医院改革进行了剧烈讨论。记者发现，院长们在关心医院“收入是不是减少”的同时，更关心医疗服务质量如何提高、如何留住患者等核心问题。

大医院期待简政放权

“如果完全放到市场化环境下，首先垮下来的就是我们这些医院!”西安交通大学第1附属医院施秉银院长1开场，就给现场3甲医院的院长们敲了警钟。

他的意思是，现在看起来牛气冲天、每天人满为患的公立医院，1旦被放到与市场化的民营医院同等竞争的环境下，必死无疑。举个最简单的例子，如果民营医院可以和公立医院1样使用医保，那末病人是愿意去环境优雅、服务态度好的民营医院，还是去拥堵不堪、厕所里味道刺鼻的公立医院?如果民营医院的医生和公立医院的医生1样可以参加职称评定、执业规范培训，高水平医生是愿意待在1周7天少不了2天值班的公立医院，还是更愿意待在高收入的民营医院?

施秉银认为，最大问题出在体制、机制上，“我们要决策1件事，没有半年决定不下来。另外，我们有很大的负担，将来如果真正市场化，我们这些医院就会遭到影响。”

类似的问题，青岛大学附属医院院长王新生也感慨很多。他介绍，今年年初，医院的救护车突然坏了，打算重新购入1台救护车，但遭到了医院财务部门的反对，“我说为何不能买?他们说由于‘没有预算’，必须报到明年的预算里，才能买。”

更麻烦的问题还在后面，王新生说，“现在我们要买医疗器械，买甚么样的，都要报到省里，省里统1招标，然后不管如何，最低价格者中标，甚么便宜你就得要甚么。”

王新生最近几年来开始探索1种新型的法人治理结构，其中最重要的1环就是“取消编制、实行年薪制、实行岗位责任制”，“我们希望政府真正简政放权，不然我们公立医院未来面临那末大的竞争压力，1点儿没有自主权，怎样去竞争?”

施秉银已尝到了1点“自主”的甜头。2015年，西安交通大学第1附属医院向国家卫计委申请成立1家公司，2016年得到批准。这家新公司主要负责医院科研成果的转化，期待在药品零加成以后，公司给医院“做点补贴”。

实际上，取消药品加成、增加医疗服务费后，像西安交大1附院这样的大型医院较过去仍存在着1年数千万元的收入差距，“这个科技成果转化公司，每一年挣回这些钱，1点问题没有。”施秉银说。

“这家公司还收购了1家月子会所，收了医院里所有的公车，你可以对外运营，也能够给我们提供服务。”施秉银说。

“疏松型”医联体责权利不清

北京大学第3医院(以下简称北医3院)最近几年来积极参与公立医院改革，由特点学科牵头成立医联体，来帮助更多的基层医院。

不过这1进程，牵扯了医院较多精力。该院院长乔杰认为，这些“疏松型”的医联体，由于没有明确的责任、权利和利益的分配，很难做好、做实。比如，1个妇产科的大专家被派到基层医联体单位，在社区坐诊1天，而这1天，最多也就35个病人前来问诊，且其中几近没有专科对口的病人，“这实际上是1种资源浪费，这类专家在我们医院1天最少看几10个“专病”病人，还有疑问杂症，让他下去基层坐诊1天，看不了几个病人，真是资源浪费。”

1些3甲医院积极参与“疏松型医联体”的动力不足，更愿意直接接受政府的邀约，托管某个刚刚落成的新医院。事实上，紧密合作后，大医院才真正有动力去“服务基层”。

广东省中医院副院长、党委书记翟理祥就接到过很多类似的约请，他介绍，在广东，包括中山东大学学附属医院在内的城际医院，大多都会接到地方政府的约请，“政府建好医院拜托我们管理，或希望在那个区域办分院约请我们去。”

据悉，广东省中医院现在有5个院区，3000多张床位，5000多名职工，2016年的门诊服务总量741万人，收治的病人数为11.8万，手术14万(台次)，“效力比较高”。

以广州市民政局慈善总会建设的“广州市慈善医院”为例，这家医院的资产是民政局的，而医务人员是广东省中医院派的，平常经营管理由广东省中医院负责;而珠海市中医院，1家地区3甲医院，则把全部资产、人员完全交给广东省中医院托管。

分级诊疗才是对大医院的挑战

采访中，中国青年报·中青在线记者发现，各大医院对“取消药品加成”这个当下改革的最大亮点早已做好了准备。相比之下，他们对尔后分级诊疗的进1步推动有更多担心。

施秉银算了1笔账：“比如1个大医院，如果依照1年营收30亿元来算，药品收入大概占了12亿元，利润是1.8亿元。这1.8亿元中的90%要通过医疗服务价格调剂进行弥补，也就是说我们要自己内部消化1800万元，这1800万元对我们这样的大医院来说所占比例不是太大。”

分级诊疗则不同。依照国家计划，今后90%的病人应在本地基层医院救治。“假设病人数量大幅度降落，对我们非常致命。”施秉银认为，所有的大医院现在都该为未来做打算。比如西安交大1附院早早布局了30所基层托管医院，这些医院基本覆盖了西安周边的县市，“这能保证我们将来有1定的患者资源。”

重庆医科大学附属第1医院则把重点放在了“疑问危重病例”上，副院长吕富荣表示，他们的做法是把“大超市”做成“精品店”。去年，这家医院拿出3000万元，用于鼓励各个科室收治疑问危重症患者，“考核指标从原来的门诊住院手术(台次)这些总收入，调剂为收治疑问危重症患者的比例，比如外科强调100个病人当中收多少手术病人，这些手术病人当中34级手术又占了多少。”

同时，“急慢分治”被放到了重要位置上考量。重庆医科大学附属第1医院的分院去年新设了老年养护中心，其中增加了“慢病区”，去年1年接收转诊病人800个，这800人占医院病人总量的0.6%，但它却占了医院6%以上的床位，“从难病、慢病角度切入，可以保证医院安稳过渡。”

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南预测，未来，中国靠收治患者数量、靠薄利多销的大医院将整体转型。

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