5省市医保行政经办管理者：医保助力何其多

医保没有那么简单，其对整个社会的进步发展还有许多深远的助力作用！本文集上海、湖北、重庆、广西、江苏5省市医保行政经办管理者的观点，从社区分级诊疗服务、引领市场机制、健康扶贫的资源配置、健康管理等方面，对医保的作用进行了阐释。

做实社区服务 助推分级诊疗

总书记在全国卫生与健康大会上指出，“引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康‘守门人’制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策，也是一条重要国际经验”。

上海医保部门以群众自愿、政策引导、基层首诊、机制创新为原则，从供给侧和需求侧两端发力，综合施策，持续完善相关激励机制，做实做强基层社区卫生服务，助推分级诊疗建设。

一是运用经济杠杆撬动，拉开了不同级别医院的医保支付比例。二是满足基层合理用药需求。上海医保部门建议并支持社区根据群众实际用药习惯，增加一定的基药外药物配备。引导门诊就医下沉社区。三是在全市开展了与家庭医生慢病管理相结合的医保“慢病长处方”及“延伸处方”工作，形成家庭医生对签约居民基本医疗的全过程管理和服务机制。四是通过医保预算支持，引导优化医疗资源配置向基层倾斜。

下一步，上海医保部门还将进一步推动落实家庭医生签约服务，进一步健全医保支付机制，积极利用医保基金支付签约服务费等手段，探索家庭医生“管理签约居民医保费用”。通过引入“管理比较”原则，探索建立激励机制。对于管理绩效好的社区卫生服务中心，医保部门在预算分配时予以进一步倾斜。对于管理绩效好的家庭医生，医保通过支付签约服务费等方式给予奖励。通过建立利益调控机制，让基层医院尤其是医生有动力控制成本，真正使家庭医生成为居民健康、卫生资源与医保费用的“守门人”。

作者：上海市人力资源和社会保障局副局长 郑树忠

以医保支付制度为核心 引领市场机制发挥决定作用

长期以来，医保处于参保对象医疗服务链条的最末端，在实际操作过程中受卫生政策变化、诊疗服务项目调整、药品准入及采购等多个方面、多个环节的影响，处于不断跟进、调整、适应态势，这一局面与医保代表全体参保对象购买服务的“最大需方”的地位不相符，与“最大购买方”的集团优势不相符，迫切需要我们与“买单方”的身份相匹配，充分运用市场机制，用好医保支付核心手段，发挥医保支付的基础和核心作用，实现“最终购买方”对医疗资源配置、医疗服务项目价格制定、药品准入和支付标准等的影响和调节功能，促使市场机制在医药卫生体制改革中发挥作用，促进三医联动，助推健康中国建设。

以城乡医保整合为契机，做强做大买方市场，强化医保的基础性作用，在价值规律的自觉调节之下，遵循市场规律，运用市场手段，建立符合人民群众健康需求和医保制度发展需要的规则体系，规范和影响医疗服务链条上各方主体（包括医疗机构、医药生产及流通企业）的各种行为。

通过建立奖励性、引导性和惩罚性的医保支付体系，发挥医保的导向性作用。依托差异化的支付政策，与分级诊疗制度建设相适应，调控不同等级医疗机构、不同地区、不同专科的医保服务购买数量、价格和标准，优化医疗服务资源配置；支付方式以总额预付制代替按项目后付制，以承包责任制压实医疗机构控费的主动性和自觉性，突出医疗机构在医保医疗服务行为中的主体作用和市场地位；推行单病种付费，以市场化的定价机制、公开招标、协议履约形式，强化医保与医疗机构作为供需双方的市场属性。

通过制定科学合理的药品医保支付标准，配以药品一致性评价、二次议价、两票制等措施，从药品的研发、流通、采购、使用全流程着手，斩断以药养医的实现途径，让市场供给发挥决定价格、影响使用、自我净化的作用，让医院回归公益的属性、医生回归看病的角色、药品回归治病的功能。

作者：湖北省人力资源和社会保障厅党组成员，总会计师 高忻

充分发挥医保在健康扶贫中的资源配置优化作用

近年来，重庆充分发挥医保在健康扶贫中的资源配置优化作用，取得了较好效果。

一是强化医保保基本。建立城乡统筹医保制度；实施全民参保登记；狠抓医保省级统筹。

二是完善多层次医疗保障体系。建立居民大病和职工大额医疗保险制度，采取商业保险机构承办方式，有效防范因病致贫、返贫；拓展职工医保个人账户购买商业保险渠道，在保健康同时，弥补社会保障对意外风险防范的短板问题。通过市场化机制放大医保基金的使用效益，在更广的空间和时间跨度内实现资源的优化配置。

三是通过共享促进精准补偿。依托医保系统，定期与民政、扶贫部门交换数据，促进漏保、断保贫困人员参保续保；将民政医疗救助纳入医保结算系统，实现“一站式”直接结算，让救助人群能高效、便捷、精准地享受民政救助；协助扶贫部门建立针对建卡贫困户的大病医疗补充保险，加强对医保报销后个人承担医疗费用的救助。

四是助力健康扶贫工程。农村贫困人口区域内区（县）级医院居民医保住院报销比例提高10个百分点，住院报销起付线降低50%；大病保险自付费用在起付标准至10万元内的报销比例提高10个百分点，大病保险起付标准降低50%。

作者：重庆市人力资源和社会保障局党组副书记，副局长 周平

把健康管理融入医保 是未来改革的方向之一

随着健康中国建设的推进，我国的基本医疗保险制度朝着全民医保的目标迈进，取得了可喜的成绩。然而，诸多因素致使我国多数统筹地区医保基金支付面临巨大压力，现行的医保制度改革无论是对参保基数的稽核还是起付线、封顶线的设置，始终都围绕着如何最大限度地“开源节流”，但却忽略了从源头上减少疾病发生或防范小病变大病。

美国等发达国家几十年来的健康管理实践取得的成功给我国以重要的启示。政府有关部门应站在顶层设计的高度，相互协调真正实现“三医联动”，正确认识并妥善处理疾病与健康的关系，引健康管理的有效部分融入到医疗保险制度，标本兼治，切断大病及危险因素发展侵入途径，延长发病周期，降低疾病危害，全民参保，全民共享，使医保制度真正惠及全民。

一要深入研究并逐步建立健康管理制度，出台健康管理的鼓励政策，大力发展健康管理事业。

二要积极研究把健康管理融入医保的合理成分，探索将健康咨询、健康体检、健康评估、预防康复等健康管理基本项目纳入医保报销范畴，鼓励职工和居民定期进行健康体检积极进行防病治病。探索合理的医保付费方式，鼓励医疗服务提供者和参保者积极主动进行健康管理。

三要以社区卫生服务为基础，以医院为依托，充分发挥社区在健康管理中的基础性作用和医院的补充性作用，落实基层首诊和双向转诊，最大限度地发挥医保与健康管理融合后的优势。

作者：广西壮族自治区人力资源和社会保障厅副厅长 雷震

把“健康中国”战略 融入全民医保制度建设中

在全面建成小康社会的关键时期，党的十八届五中全会提出健康中国的国家战略。

不断完善基本医疗保险制度，为健康中国提供基础性保障。健康中国的最基本内涵就是全民享有基本医疗保障，全民医保制度的建立和稳健运行，有力促进了医疗卫生服务行业的长足发展，为广大人民抵御疾病风险提供了有力保障，为健康中国战略目标的实现起到基础性和保障性作用。因此，需要全面深化改革，特别是“三医联动”，进一步完善全民基本医疗保险制度。

加快实施城乡居民医保整合，为健康中国提供公平的医疗保险制度。健康是人类永恒的追求，不论贫富，毋分长幼。推进城乡居民医保整合，是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平，增进人民福祉的重要举措，对促进社会协调发展，实现全面建成小康社会具有重要意义。

进一步加强医保监管，为健康中国提供可持续的医保运行机制。医保监管的核心是控制平抑医保费用的不合理增长，保障医保基金的安全和可持续性。因此，需要加快医保监管平台建设，建立联网信息系统，强化医保支付管理，堵塞医保基金流失漏洞，提高医保基金使用效率，为医保患者提供公平、高效的医疗服务。

加快医疗保险立法进程，为健康中国提供良好的医疗保险治理环境。推进依法治保无疑是建设更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的“四更”医保的必然要求，既要加快立法进程，实现有法可依，又要完善配套机制，实现有法必依，激发医疗、医药和参保人的积极性，切实保障人民群众基本医疗权益。

没有全民医保，就没有全民健康。全民医保是促进全民健康的重要制度保障，要牢抓“补短板”和“建机制”两大关键，立足当前，着眼长远，稳步推进城乡居民医保整合，深化公立医院改革，提高医保基金使用效率，加强医疗服务行为监管，真正将健康中国战略融入全民医保制度建设和完善中，着实提高群众获得感。

作者：中国医疗保险研究会副会长，江苏省医疗保险研究会会长 胡大洋

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