郑功成:全民医保在健康中国建设中应有新作为

┃来源：中国医疗保险

医疗保险情牵国计民生，增进公平正义，一直是两会的热点话题。中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）特推出两会特别报道，力邀部分人大代表、政协委员谈医改话医保。今天，我们来看一看全国人大常委会委员、中国社会保障学会会长郑功成，如何看待全民医保在健康中国中的地位与作用。

建设健康中国是直接关乎全民切身利益的宏伟大业，也是国家即将步入全面小康时代并持续升华的发展目标。而全民医保在这项宏伟大业中应该展现新作为，这是由其地位和功能所决定的。

首先，全民医保是我国目前唯一实现全民覆盖的一项基本社会保障制度。特别是党的十八大以来，通过实施全民参保计划，全民医保的参保人数一直稳定在13亿以上，参保率达到95%以上，基本实现了应保尽保，为城乡居民减轻乃至从根本上化解了医疗疾病后顾之忧提供了稳定的保障性机制，这使健康中国建设有了可靠的基础性制度支撑。

其次，全民医保为健康中国建设提供了稳定的筹资机制。政府对城乡居民医保的补助连年增加，已从2009年的人均80元增加到2016年的420元，2017年将提高到450元。随着筹资水平的提高，保障能力逐步增强，城乡居民基本医保政策范围内报销比例达到75%，职工基本医保政策范围内报销比例达到80%。2015年，城镇基本医保基金收入11193亿元，支出9312亿元，在实现收支平衡、略有结余的同时，满足了22亿参保就医人次的基本医疗需求，医疗保险（还可以加上与之相关的生育保险、工伤保险和正在推进试点的护理保险）的稳定筹资机制已经成为健康中国建设中最重要的资金来源。

再次，医保经办效率和公共服务水平在明显提升。到2016年底，社会保障卡持卡人数达9.72亿人，各省份基本实现省内异地就医直接结算，跨省异地就医直接结算由政策制定和系统开发阶段，转入落实政策、系统的省部对接和经办试运行新阶段，到目前已有一部分参保人实现跨省就医直接结算。可以说，全民医保已成为我国筹资来源稳定、保障能力不断增强、经办管理效率不断提高的一项基本社会保障制度，它事实上构成了健康中国建设最为重要的一项重大制度安排。

当然，在肯定全民医保的作用的同时，还要看到目前的全民医保与建立更加成熟的制度目标仍有较大差距。既存在体制机制方面的深层次矛盾，也存在法制不健全的先天性短板和有法不依、执法不严、监督缺失甚至人治大于法治的积习。

第一，城乡居民基本医保整合不尽如人意。2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发﹝2016﹞3号）发布后，通过自上而下的推动，“六统一”的城乡居民医保制度基本建立起来，绝大多数省份还统一了管理体制，但仍有极少数省份由于部门意见不一致，管理体制没有统一到社会保险法规定的轨道上来。这些地区的基本医保与其他各项社会保险依然存在制度分建、管理分离、资源分散的弊端，极大损害了社会保险的统一性和整体性，导致经办资源重复建设，管理成本加大，“六统一”的医保制度缺乏组织保障体系，有损医保制度的效率和公平，这种状况必须尽快改变。

第二，政府责任过重与政府决策混乱并存。在2003年启动新型农村合作医疗试点时，政府补助与个人缴费之比是2∶1，但后来逐渐演变成政府补助逐年增加，个人缴费日益滞后，目前全国城乡居民基本医疗保险中的个人缴费在人均筹资总额中普遍不足30%，有的地方甚至不到20%，这种责任失衡的筹资结构不仅会影响到制度的可持续，也极易造成制度发展的理性丧失。与此同时，也有不少地方政府随意变通制度的实施，应征未征、擅自减免、隐瞒欠费、擅自核销欠费、地方政府欠费等违规现象不乏罕见。据国家审计署2012年公布的审计结果，13个省本级、144个市本级和1099个县565.31亿元财政补助资金未及时足额拨付到位；5个省本级、21个市本级和102个县征收机构应征未征社会保险费32.55亿元；6个省本级、24个市本级和70个县征收机构擅自减免社会保险费27.07亿元；4个省本级、19个市本级和82个县隐瞒欠费79.14亿元；3个省本级、2个市本级和5个县擅自核销欠费6183万元；12个省本级、84个市本级和436个县欠缴保费370.76亿元。待遇方面，2个省本级、21个市本级和246个县未及时发放社会保障待遇或报销医疗费用13.34亿元；而且规定城乡居民医保、“大病保险”报销比例必须达到百分之九十以上，部分地区由此导致基金收不抵支。上述现象近几年虽有所好转，但此类问题仍然存在，所反映的是一些地方决策混乱，随意性严重，对医保制度的长远发展极为不利。

第三，不同保障层次畸重畸轻且未形成整体功能。表面上看，我国多层次保障体系应有尽有，但实际上普遍存在着轻重失衡，衔接断档的问题：基本医保承担了过重的责任，在起付线一再降低、封顶线大幅提高或取消、报销比例不断提升的同时，还承载着为“大病保险”供款的责任——超越了保基本的范围。而以商业保险为主的补充保险功能过弱，我国商业健康险人均保费低，仅为116元，而美国2013年达到16800元，德国3071元；由此带来的是我国商业健康保险所支付的医疗费用在医疗卫生总费用中占比低，仅为1.3%，而德国、加拿大、法国平均达到10%以上，美国高达37%。况且，基本医疗保险与商业健康保险之间缺乏分工，既影响到了基本医疗保险制度的完善，也影响了商业健康保险开拓自己的市场，迄今没有形成整体性保障功能。

第四，医保法制缺失。社会保险法的颁布是我国基本医保立法的一个历史进步，具有里程碑意义。但由于当时条件局限，留下了许多缺憾，迫切需要制定专门的配套法规《基本医疗保险条例》和相应的行政规章及规范性文件。时至今日，仍然未见专门法规等出台，这使社会保险法确定的一些重要规制失去了可操作性，也使当时立法中未能解决的一些问题找不到有效的法律依据，结果是部门分割、政策分歧的局面依旧，法制建设已成为医保制度建设的一块最突出的短板。据有关部门反映，《基本医疗保险条例》难以出台的主要原因是现实条件不具备：基本医疗保险的管理体制不统一；在社会保险法中，没有“大病保险”概念，它属于基本保险还是补充保险，从认识到政策界线都模糊不清；进而又导致“大病保险”究竟应该由社保机构经办还是商保公司经办，从认识到实践都不统一。面对诸多的不统一，法制部门左右为难，只能搁置。应看到，这恰是立法滞后导致的弊端。而且，立法越滞后，改革越被动，直至陷入恶性循环。

上述问题不解决，全民医保制度建设就无法理性地走向成熟、定型，这一基础性制度的不稳定，必定影响到整个健康中国的建设与发展。鉴于上述问题和短板，亟待加强以下几个方面的工作：

首先，确立健康中国大格局,加强统筹与整合。应当将全民医保纳入健康中国建设大格局，并真正作为基础性制度安排加以推进。从这个大格局出发，加强医保的城乡、地区、项目之间的统筹与整合，优化基本保险与补充保险的分工与衔接，真正实现全民医保、全民健康、全面小康“三全”融合发展。在当前，应当尽快实现城乡居民基本医疗保险的整合，同时积极推动职工医疗保险与居民医疗保险的制度整合，积极稳妥地通过“三险合一”让全体人民在统一的制度安排下享受到基本医疗保障。

其次，加快医保立法进程，全面建设法治医保。医保法制化既是这一制度的内在要求，也是给城乡居民提供稳定安全预期的最大保证。应该按照社会保险的基本原则、基本方针、基本制度（社会保险法），尽快出台《基本医疗保险条例》及相关的行政规章，用完善配套的法律法规体系规治各行其是的乱象，维护这一制度的统一性和完整性。令世界称道的德国社会医疗保险，其决定因素是1883年出台了世界第一部《疾病保险法》，此后130多年经历过多次修订，但其根本是稳定的，赢得了德国人民的信赖。我国医保立法滞后的局面不应当再持续下去。我在2016年向全国人大常委会提出修订社会保险法的议案，就是希望包括医疗保险在内的整个社保法制尽快跟上改革发展步伐而走向完善。

再次，加大管理创新力度，推进医保治理现代化。促进健康中国建设，医保的经办管理必须与时俱进。一是管理方式要从行政方式向社会治理机制转变，通过平等协商谈判机制、契约（协议）管理机制，激发医疗、医药和参保人的积极性，构建互利共赢、共享发展的新机制。二是治理手段由人治向法治转变，既要加快立法进程，解决有法可依的问题，更要营造有法必依的社会氛围，特别要防止各级决策层的违法违规决策，培养“法无授权不可为，法有授权必须为”的习惯。三是经办管理服务由人工向互联网+转变，加快“互联网+医保”创新能力体系建设，形成线上线下融合、服务衔接有序、规范安全高效、充分开放共享的“互联网+医保”发展格局。此外，还要尽可能地借助社会力量，如成都等地利用久远银海等企业的信息技术优势，建立智能监管体系，就收到了良好的效果。

作者：全国人大常委会委员 中国社会保障学会会长 郑功成

详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期

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