金维刚：做好医保8件事 打赢改革攻坚战

┃来源：中国医疗保险

当前，要全面推进城乡居民医保制度的整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、管理体制等方面的统一，让城乡居民依法公平享有医疗保险。

全民医保是健康中国建设的重要基础。在开展健康中国建设的过程中，要全面深化医保改革，坚决打好医保改革的攻坚战，促进医保公平可持续发展，充分发挥医保在医改中的基础性作用，努力实现健康中国建设的发展目标。

当前，要全面推进城乡居民医保制度的整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、管理体制等方面的统一，让城乡居民依法公平享有医疗保险。在此基础上，未来还将积极创造条件促进职工医保与居民医保的整合，形成覆盖全民的、统一的基本医疗保险制度。

同时，进一步深化医保支付方式改革，完善医保付费总额预算管理，大力推行按病种付费，积极探索按DRGs或点数结算付费的方式。在加强基层医疗机构建设过程中，结合推进分级诊疗和门诊统筹，实行按人头付费，逐步推行基层首诊制，提高门诊统筹保障水平。

要充分发挥基本医疗保险在重特大疾病保障方面的重要作用，健全和完善重特大疾病保障机制，进一步完善医保待遇政策，增强对重特大疾病的保障力度，为重特大疾病费用支出提供基本的保障。加紧完善城乡居民大病保险，提高医保资金使用效率，应当理性控制普惠性的待遇过度提高，适当向重特大疾病待遇倾斜，切实减轻重特大疾病患者的经济负担，特别是防止因病致贫、因病返贫。

健全医疗保险稳定可持续的筹资机制，完善医保缴费参保政策。在医保筹资方面必须坚持权利与义务对等的基本原则，参保人员都要履行缴费义务才能获得享受待遇的权利。形成合理的筹资分担机制，根据单位、个人的经济承受能力合理确定筹资责任，其中个人承担的筹资责任应适当增大。此外，政府在职工医保方面也应当承担一定的筹资责任，其中包括对参保的困难企业和职工以及灵活就业人员缴费给予适当的财政补助。同时，要形成合理的医保待遇确定机制和调整机制，防止医保待遇过度提高而出现福利化倾向。

积极探索和推进职工医保门诊统筹，并与职工医保个人账户制度改革相结合。针对职工医保筹资与基金内部结构方面存在的问题，应当对个人账户与统筹基金的筹资结构进行必要的调整，实行“大统筹、小账户”，逐步减少从单位缴费中划入个人账户的资金所占比重，相应提高单位缴费纳入统筹基金的比重，增强统筹基金的承受能力。同时，结合分级诊疗和推行基层首诊制，通过将单位划转个人账户的资金和个人缴费的部分资金建立门诊统筹基金，以收定支，其中重点解决门诊大病、日间手术、慢性病人、老年人门诊负担过重的问题。 从长远的发展趋势来看，未来应适时对个人账户制度进行根本性的改革。

要推动建立医保经办机构与医疗机构以及药品生产流通企业之间的谈判机制，研究制定合理的医保支付标准，积极探索建立符合市场规律的药品价格形成机制和医疗服务价格形成机制，使医院以及医务人员能够通过主要提供医疗服务来获得基本的收益，逐步扭转“以药品、检查、耗材”等为主养医的状况。

不断改进和完善医保经办管理服务，继续推进医保管理服务规范（标准）化、专业化、信息化建设，特别是通过大力提升信息化水平，促进医保管理服务的跨越式发展。积极探索医疗保险省级统筹，增强基金保障功能和抗风险能力。加快推进全国医保异地就医结算系统建设，实现跨统筹地区之间住院医疗费用直接联网结算。加强医保支付智能审核监控系统以及反欺诈机制建设，确保基金运行安全。

作者：人力资源社会保障部社会保障研究所所长 金维刚

原标题：坚决打好医保改革攻坚战。

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